アセスメントの書き方

看護学生がアセスメントの書き方でコツを掴むための3つのステップ

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質問者

看護過程って難しくないですか?書き方やコツを把握すれば楽にできるようになるんですか?

この記事を読むことで、アセスメントの書き方をどのような手順で行えば良いか理解できます。

正直、アセスメントは積み重ねていく中で理解できてくるので、できるようになるには時間がかかります。

「どのように進めればいいの?」という疑問が解決できれば課題に割く時間を短縮できるので、アセスメントの書き方を復習していきましょう。

前提:アセスメントとは?

アセスメント(あせすめんと)とは、看護過程(情報収集、アセスメント、問題点の抽出、看護計画の立案・実施・評価)におけるプロセスのひとつである。対象者から得た「主観的情報」と医療者の観察から得た「客観的情報」を解釈、統合しながら、対象者を取り巻く看護上の問題点を理論的に分析すること。アセスメントは、対象が抱える問題点や優先度を判断し、看護ケアの方向性を明確化することにつながる。


出典:看護ルー 看護用語辞典ナースPEDIAより

患者さんにある症状だけで病気を診断する訳ではないのと同様に、看護師も客観的に患者さんの情報を分析して解釈する能力が問われます。

適切な看護(医療)を提供するためには「根拠」が重要になってくるので、アセスメントするためには、客観的に判断できる情報を意図的に得ておく必要ことが必要です。

アセスメントの具体例
アセスメントの根拠

看護学生がアセスメントの書き方でコツを掴むための3つのステップ

ステップ1:実習の初日から取れるだけの情報をとりまくる

情報をできるだけ早く取らなければ、看護過程を思うように進まず記録でつまずく実習になる恐れがあります。アセスメントでは、患者さんやあなたの主観的な考えや発言も重要です。

そして、情報が不足しているとアセスメントすることが難しいです。情報収集を始めた際は、できるだけアセスメントの材料となる多くの情報を取りましょう。

情報不足でアセスメントできない
情報を多く集めるとアセスメントできる

情報収集をうまく行えるようにメモ帳を有効活用しましょう。事前にアセスメントする上で必要な情報を上げておくと情報収集で足りない情報が出ることを防げます。

詳しくはこちらをどうぞ。

実習で使うメモ帳オススメの作り方
看護学生が実習で使うメモ帳おすすめの作り方メモ帳を作るおすすめの方法は、情報収集する項目の整理、バイタル(アセスメントの報告)を事前にどのような形で言うか準備しておくことです。加えて実習に必要な知識を補足しておくことで実習の不安をが減ります。...

 

ステップ2:看護診断を使ってアセスメントの予測を立てる

看護診断を使って予測を立てる

情報が取れたら次は、アセスメントを進めるために看護診断を使ってアセスメントの予測を立てます。看護診断を使ってアセスメントを事前に予測することで何を書こうかという迷いが減るので、看護診断を有効利用しましょう。

Tsubasa

課題で迷っちゃって寝る時間が削れるのって実習あるあるですよね。看護診断を活用するとアセスメントの予測と情報収集で必要な項目を考えることができます。

看護診断とは、アセスメントに基づき、対象者に起こっている問題を診断するためのツールをさします。

看護診断には、診断をつける基準が乗っています。看護診断をつける基準に該当している場合は、看護計画などで援助を立てて問題解決できるように取り組みます。

アセスメントする時には、看護診断ブックを使いゴードンの看護過程(機能的健康パターン)の項目ごとにみて、看護診断を探します。今回の例では、排泄パターンを挙げて考えました。排泄パターンには、他にもいくつか看護診断がありますが、活用できそうな看護診断を絞りました。

予測した診断と患者さんが当てはまるか判断し健康パターンに影響を及ぼす問題があるかどうかを考えていきます。

看護診断からアセスメントの予測を立てる

アセスメントする時に情報が不足している場合

実習では、必ず情報収集がうまくいくわけではありません。情報が少ないとしても「現在、情報不足でアセスメントすることができないため今後も情報収集を継続する。」と記述して情報収集が出来次第、アセスメントを追加していきましょう。

アセスメントの予測を立てる具体例

ステップ3:アセスメントの型を理解する。

アセスメントの型を理解する

論理的に考えを伝えるためには、論理的に伝えるための文章構成ができるようになる必要があります。最初は、大変ですがアセスメントの形を理解しましょう。

アセスメントの基本形
  1. 患者さんの情報
  2. 一般的な情報や数値
  3. そこから考えられること
  4. 今後の予測
  5. どのような介入が必要か

この順番で書いていきます。先ほどのステップまでで、情報収集と予測する看護診断の特定ができます。

Tsubasa

具体的にここからは、排泄を例に挙げて書くけど、まだ微妙な人は前のステップを理解してからみてね!

アセスメント例

型にはめてアセスメントを書く

患者さんは、2日に1回便があるが、便が少し出にくい感じがあると述べている。食事全量摂取し、飲水量は、1日に500mlのペットボトル1本と毎食コップ1杯程度ある。腸蠕動音は聴取可。腹部の触診では、痛みなく柔い状態。(患者情報)

一般的に、便は2-3日に/1回排泄できていなければ、便秘の可能性があると考えられる。(一般的情報)

水分の摂取量は〜〜〜〜で、食事量は全量摂取できている。また、腹部の触診・聴診に異常所見はないため、腸閉塞ではないと考えられる。

便が出にく要因として、ADLは病棟内フリーであるが、活動は自室と食堂を行き来するのみで活動量が少ないため、腸蠕動運動が低下していることが考えられる。患者は、ADLが自立しているため活動の促しによって超蠕動運動を促進させることが可能である。(分析)

患者へ活動を促すことで、便の排泄が今よりもスムーズに行えることが考える。(今後の予測)

そのため、患者に病棟内での歩行を促し超蠕動運動を促進させる関わりが必要であると考える。(看護の介入)

ささっと書いた参考例になってしましましたが、基本的には型に当てはめてアセスメントを書くようにしましょう。

まとめ

アセスメントのステップ
  1. 実習の初日から2日目で取れるだけの情報をとりまくる
  2. 看護診断を使ってアセスメントの予測を立てる
  3. アセスメントの型を理解する。
    ・患者さんの情報
    ・一般的な情報や数値
    ・そこから考えられること
    ・今後の予測
    ・どのような介入が必要か
Tsubasa

なかなか思うようにアセスメントできなくて悩みますよね。ですが、悩みすぎず、添削を受けながらアセスメントのコツを掴んで物にしていきましょう。

ABOUT ME
tsubasa
看護学生お助けサイトMasupi Blogを運営中。北海道在住21歳。看護学生として多忙な生活を送りながら色々な事に挑戦しています。
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