評価の書き方

[看護過程]すぐ実践に移せるSOAPの書き方を丁寧に1から解説

すぐに実践できるSOAPの書き方

お疲れ様です!Tsubasaです。

今回は、看護過程の評価の部分を担う、『SOAPの書き方』について丁寧に1から解説していきます。

この記事を読んだ後、あなたは、自分の実習や紙上事例でSOAPを書く時に、記事の内容を応用できるようになります。

看護学生

どうせ、他のサイトと似たような事を書いてるんでしょ

と思われるかもしれませんが、この記事が、他のサイトに書いてあるSOAPの解説と違うところを説明させてください。

インターネットで調べると、”SOAPとは何か“について知ることができても、 SOAPを活用して、”自分の実習記録や課題をどのように書いてくか“詳しく書かれているサイトが少ないです。

ですからこの記事で、あなたがSOAPの書き方についての悩みを解決できるようにする為、

「すぐ実践に移せるSOAPの書き方」

という視点に基づいてS,O,A,Pの項目で何をどこまで書けば良いか具体的に説明していきます。

どの看護学生にも言えることですが、看護過程は、学年が上がって、実習をこなしていくほど書く力は上達していきます。

僕も大学4年生になったので、看護過程を最初に行った時に比べると、看護過程を一通り行う力は、つきました。

あなたも学年が上がれば、より良い看護過程を展開できるようになります。

書き方を知っていれば、先生からレベルの高いフィードバックをもらえるようになりますし、実習で悩むストレスも軽減できるようになります。

Tsubasa

1年前に、このSOAPの書き方を知っておけば、実習も少しは違っただろうな。

看護学生の誰もが学年が上がると、そう思います。

だからこそ、SOAPの書き方を調べてくれているあなたには、学年が上がって僕と同じような思いをすることなく、レベルの高いフィードバックを実習で受けてもらいたいですし、より良い実習を行って欲しいと思っています。

記録の書き方は、学校によって部分があるので、全てを活かすことは難しいかもしれませんが、少しでも活用できる部分があれば、記録を書く際にぜひ、取り入れて見てください。

前提:SOAPとは?

SOAPとは?

SOAPとは何か、看護roo!用語辞典より引用したので下をご覧ください。

SOAP(そーぷ)とは、問題指向型診療録(POMR)の一つである。POS(Problem Oriented System:問題志向型医療)の考え方によって得られたデータを内容ごとに分類・整理した上で、下記のようにS、O、A、Pの4つの項目に分けて考える分析手法でもある。

出典:看護roo! 用語辞典より
SOAPの分類
  • S(Subject):主観的データ。患者の話や病歴など。
  • O(Object):客観的データ。身体診察・検査から得られた情報。
  • A(Assessment):上記、SとOの情報の評価。
  • P(Plan):上3者をもとにした治療方針。

このような構成になっています。

簡単に言うと、患者さんの問題を解決する方法をデータごとに分類する書き方がSOAPです。

これだけをパッと見ると、どう思いますか?

看護学生

あぁ、なるほどね。

大まかに理解できても、自分がSOAPを書くと段階まで落とし込むことは難しいです。

SOAPの各項目で何を書けばいいのか基準

「すぐ実践に移せるSOAPの書き方」では、各項目で何を書けばいいのか基準を明確にしていきます。

*下のボックスを参照下さい

SOAPを書くときの基準
  • S:主観的データで、期待する結果に直接反映する情報『のみ』
  • O:身体診察・検査から得られた情報。観察した内容と看護介入(看護計画を実施)した際の患者の反応を書く
  • A:SとOの情報を評価し、計画がどの程度達成されたのか(理由も含む)を書いた上で、今後の看護の方向性も記述する。
  • P:基本的には、Aを受けてこの計画をどうするか(継続・終了・中止・修正)を明確に書く。

赤字で書いた部分を書くときの基準としてSOAPを活用した評価をしていきます。

では、ここからSOAP各項目どのように書いていけば良いのかという説明に入っていきます。

SOAPの書き方:Sの部分について

SOAPの書き方『S』の部分について

S情報(Subject)は主観的データで、期待する結果に直接反映する情報『のみ』を書いていきます。

よくある記録の一例として「ケア中に患者さんが発言したこと全て」を書く学生もいますが、期待する結果に直接反映する情報『のみ』で大丈夫です。

理由は、期待する結果に直接反映する情報以外は、患者さんが抱える問題が良くなっているのか悪くなっているのかを評価できないからです。

大腸がんの患者さんで例えて考えていきます。

看護過程の説明で使う事例[大腸がん] この記事では、看護過程の説明で使用する事例を紹介しています。 事例を紹介する理由は、事例をいくつか統一して看護過程の書き方を説明...

術後3日目で、縫合不全が出現する時期に「お腹が張っている感じはないよ」というような発言はS情報に該当します。

治療が順調かどうか結果に直接反映する情報として「お腹が張っている感じはないよ」は該当するからです。

ケア中にあった患者さんの他の発言は、ゴードンの看護過程で行ったアセスメントと同様に、患者さんが発言した内容でも、O情報に転換できるものは、O情報に書き入れていきます。

アイキャッチ画像
看護学生がアセスメントの書き方でコツを掴むための3つのステップ看護学生が苦戦するアセスメントのコツが得られるように書き方を3つのステップで説明しています。正直、アセスメントは積み重ねていく中でできるようにので、コツを掴むまで時間がかかります。「どのように進めればいいの?」という疑問が解決できれば課題に割く時間を短縮できるので今回ここで復習していきましょう。...

SOAPの書き方:Oの部分について

SOAPの書き方『O』の部分について

O情報では、身体診察・検査から得られた情報で、観察した内容と看護介入(看護計画を実施)した際の患者の反応を書いていきます。

看護計画のO-PとT-Pで見られた患者さんの反応や情報を書いていくイメージです。

S情報と条件を合わせて、大腸がん患者さんの術後3日目を想定して考えてみます。

下に例を乗せておきます。

患者のバイタルサイン・サチュレーションは安定していて、切開創に感染兆候は見られていない。

術後1日目から水様便の排泄が始まり、1400ml/日出ている。1500ml/日飲水できていて、ストーマの根元から下まで排泄されている様子を確認。現在、医師の指示のもと点滴を行っている。

腹部の触診時、疼痛・膨満感なく、患者本人も腹部膨満感を感じていない。打診時、鼓調音が聞かれ、聴診では、超蠕動音が聴取できた。

ドレーンの排液量は30ml。ドレーンの刺入部から腹壁の固定はできており、ドレーンの閉塞なし。排液の色は淡赤色、混濁や浮遊物は見られてないため、イレウス・縫合不全の兆候なし。

疼痛コントロールの為、内服を適宜している様子みられている。看護師の声かけなしで病室内を歩行している様子が見られている。

このように看護計画での観察と援助内容をもとにO情報の記録を進めていきます。

Tsubasa

先生に説明された時は、割とアセスメントに近いイメージだなって思った。

SOAPの書き方:Aの部分について

SOAPの書き方『A』の部分について

Aの部分では、SとOの情報を評価をしていきます。

計画がどの程度達成されたのか(理由も含む)を書いた上で、今後の看護の方向性も記述していきます。

縫合不全・イレウスが起こらずに順調な経過を辿ることができている為、現時点では達成できている。

疼痛は内服を行いながらコントロールできている状態で、退院2,3週後に仕事に復帰する予定である。

病室内での離床は順調に行えている為、病室外での離床を進め、退院後の生活をよりイメージしてもらえるような関わりを持つ必要がある。

SOAPの書き方:Pの部分について

SOAPの書き方『P』の部分について

Pの部分は、基本的には、Aを受けてこの計画をどうするか(継続・終了・中止・修正)を明確に書いていきます。

継続する必要がある場合は『プラン継続』のみで大丈夫です。

看護学生

あれこんなに簡単でいいの?

と思ってしまう部分でもありますが、1つ注意しなければいけないことがあります。

何を注意する必要があるかというと、実習期間中に受け持ち患者さんが途中で退院してしまうパターンに注意しなければいけません。

患者さんが受け持ち期間中に退院する場合

基本的には、Pの部分では、(継続・終了・中止・修正)を明確に書けばOKですが、患者さんが受け持ち期間中に退院する場合の『P』は、患者さんにとって立案した問題がどうか考える必要があります。

看護学生

ん?患者さんが退院するからプラン終了でいいんじゃないの?

Tsubasa

実は、患者さんが退院=プラン終了ではないんだよ!

なぜなら、患者さんが退院した後も看護は続くからです。

患者さんが退院するからプラン終了するという事を極端にいうとこうなります。

看護師

はい。あんた退院するから見るの終わり!外来もいらないからね!バイバイ!

極端すぎるかもしれませんが、上記のように考えて見るとプラン終了ではないことが理解できると思います。

  • 退院後、医師と話し合って外来を受診してもらう
  • 訪問看護や介護施設に入所して引き継ぐ
  • 転院する

上記のように、患者さん退院後も色々なパターンで看護が続きます。

あなたがSOAPを書くときは、どの患者さんにも言えることは、退院後も看護は続くにという事を忘れて欲しいです。

患者さんが受け持ち期間中に退院する状況であっても、患者さんが退院する=プラン終了ではないという事を頭の片隅に置いてSOAPを書いて下さいね。

まとめ

すぐに実践できるSOAPの書き方まとめ

以上。「[看護過程]すぐ実践に移せるSOAPの書き方を丁寧に1から解説」でした!

それでは、忘れないうちに復習です。

SOAPは以下の基準を参考にして書きましょう。

SOAPを書くときの基準
  • S:主観的データで、期待する結果に直接反映する情報『のみ』
  • O:身体診察・検査から得られた情報。観察した内容と看護介入(看護計画を実施)した際の患者の反応を書く
  • A:SとOの情報を評価し、計画がどの程度達成されたのか(理由も含む)を書いた上で、今後の看護の方向性も記述する。
  • P:基本的には、Aを受けてこの計画をどうするか(継続・終了・中止・修正)を明確に書く。

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最後まで見てくださりありがとうございました!

ABOUT ME
tsubasa
看護学生お助けサイトMasupi Blogを運営中。北海道在住21歳。看護学生として多忙な生活を送りながら色々な事に挑戦しています。
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