以下の内容で看護過程の情報収集から看護計画を実施・評価するまでの記録の書き方について解説した記事のまとめています。
記事の流れに沿ってまとめているので、目次から気になるページをチェックしてみて下さい。少しでもあなた役に立てると嬉しいです。
看護過程とは？
看護師がケアを行うときに頭の中で行われている思考の一連の流れを意味します。学生が実習で取り組む実習記録です。
看護師も業務で患者さんに援助を行う前に看護過程を展開し、必要な援助を患者さんに提供しています。（学生ほど細かくはないです）
図では、計画の実施評価までで終わっていますが、修正しながら計画を継続して行います。計画を修正した後に効果はあったのか判断するためには、情報収集が必要になるので、情報収集から計画の評価をぐるぐる何周もします。
情報収集
情報収集を行う方法は、4つあります。オレンジで書かれている方法2つは、患者さんから直接情報を得る方法で、青で書かれている方法2つは、間接的に患者さんの情報を得る方法になります。
看護過程を展開していくために必要な情報を得るための準備として2記事書きましたので、詳しくはこちらをどうぞ
アセスメント
この記事では、ゴードンの機能的健康管理の枠組みを使ってアセスメントしていく方法について解説していきます。基本的には、アセスメントで困っている方は、下の流れで進めてみると頭の整理がつきやすいです。
アセスメントではよく”根拠”が大切だと言われますが、根拠のある文章を作るためには、文章構成と必要な情報があるという条件を揃えることが必要です。
- 情報収集で得た情報を元に予測できる看護診断を考える
- 看護診断で診断の内容を踏まえて検討する
- アセスメントの型にはめて11項目のアセスメントをする
下の記事2つをあわせて読むと理解が深まります。
問題リストの作成
ルールを知れば苦戦することなくかける実習記録の1つです。問題が2つ以上ある患者さんの場合は、優先順位を決定する必要があります。
イメージがつきづらい方や優先順位の付け方で困っている方はこちらの記事をどうぞ
関連図の書き方
関連図をササっとかける人がいるのも事実ですが、慣れないうちは苦戦することが多いです。慣れないうちは、汚くてもいいから自分の頭を整理するつもりで迷わず書くことが必要です。
架空の大腸がん患者を例に関連図を作成しました。最初は、矢印は右に行ったり左に行ったりしても大丈夫です。
関連図で頭の整理をしながら書くコツ3つは以下の3つです。
- 綺麗に書こうとしないでぐちゃぐちゃに書く（その後清書する）
- 書き始めてすぐに看護診断を関連図に書くことで関連図のゴールを作る
- まとめられるものはまとめて書く
図解付きで解説している記事で理解を深めましょう。
看護計画の立て方
看護計画は、看護目標,O-P（観察するプラン）,T-P（ケアするプラン）,E-P（指導するプラン）から構成される患者さんの回復を支援するための計画になります。
詳しくは、こちらからどうぞ
看護計画の実施・評価
アセスメントの次に評価に困ることが多いです。SOAPの書き方で記事を書きました。S,O,A,Pのどこに書けばいいか困ることが僕自身多くありました。こちらを基準にして記録を進めるとSOAPが書きやすいです。
- S：主観的データで、期待する結果に直接反映する情報『のみ』
- O：身体診察・検査から得られた情報。観察した内容と看護介入（看護計画を実施）した際の患者の反応を書く
- A:SとOの情報を評価し、計画がどの程度達成されたのか（理由も含む）を書いた上で、今後の看護の方向性も記述する。
- P：基本的には、Aを受けてこの計画をどうするか(継続・終了・中止・修正)を明確に書く。
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