アセスメントの書き方

看護学生が根拠のあるアセスメントを書くための教科書

看護過程を書き始めた頃は、書店で売られている看護過程の参考書のようにアセスメントをしたいと思っても「どのようにアセスメントすればいいの?」と悩みますよね。

看護過程を行うときに、根拠のあるアセスメントをするために必要だと自分自身が考えていることをまとめていきます。

看護でよく聞く”根拠”とは、なぜ必要?

根拠とは簡単にいうと、患者さん治療した効果が出ているか”誰もが統一した判断をできる指標”になります。”きっと回復している”や”きっとこの援助が必要だ”という曖昧さを持った判断ではなく明確な理由が看護過程や援助では求められます。

アセスメントの根拠を考える具体例

アセスメントに根拠を持たせるためには

アセスメントに根拠を持たせるには2つの要素が必要です。順番に解説していきます。

  1. 根拠となる情報が何かを知る
  2. 情報収集する内容を整理する
  3. 自分の考えを論理的に伝えられる文章力をつける

アセスメントで根拠となる情報が何かを知る

根拠となる情報ってそもそも何があるのかを知る必要があります。援助する場面をイメージすると根拠となる情報が掴みやすいです。

例えば、片麻痺のある患者さんを援助する方法を考えてみると患者さんが片麻痺だから自分はどのようにすれば良いかをイメージすることができます。

例:援助をする時の根拠
  • この患者さんはどういった障害(麻痺など)がどの程度あるのか
  • 患者さんがどこまで自分でできるのか
  • 患者さんは自分の持っている能力を活かそうとしているのか
  • 転倒転落がどの場面で起きやすいのか
  • 内服薬の影響でめまいやふらつきが起こりやすくないか
  • ADL拡大へ向けた促しをするにはどのような声かけが必要か

情報収集する内容を整理する

情報集する方法は大きく分けて4つの方法があります。自分が根拠として必要な情報はどのように得られるのかを考えて情報収集する内容を整理しておくと、必要な情報が不足することを防げます。

必要な情報は何か事前にメモを準備しておくと情報の抜けを減らせるので事前にメモ帳に項目を上げておく方法がおすすめです。

情報収集する方法を理解する。

自分の考えを論理的に伝えられる文章力をつける

”根拠がある文章”を作るためには論理的に伝えられる文章力をつける必要があります。みなさんがすぐ実践できる方法として5W1Hを意識してアセスメントを進めるという方法があります。

5W1Hを意識したアセスメントを進める。

5W1Hを押さえる

Who (誰が)

When (いつ)

Where (どこで)

What (何を)

Why (なぜ行うか)

How (どのように)ここ重要

どのように行うかが重要です。HOWに当たる部分には数値などを積極的に入れましょう。HOW(できれば数値)を入れることで読み手が把握しやすい文章を作ることができます。

  • 端座位に体位変換するときは、ベッドを60度最初に起こし、そこからは患者さんに自力で起き上がってもらう。
  • 患者さんがベッドで端座位をとっている時、足底が完全に床に着くようベッドを下げる。

5W1Hを意識した文章の具体例

アセスメントで5W1Hに項目を分類するとこのような文章を作成することができます。

 アセスメント

Aさんは(誰か)、麻痺はない。現在は長期入院によりADLが低下しているため、転倒予防で車椅子での生活がメインとなっている。上下肢共に筋力が落ちているため(なぜ)、自室から移動する際は、(どこ)転倒予防のため車椅子移乗時(いつ)見守りが必要である。(どのように)

アセスメントの型を理解する

根拠を明確に書くためには、論理的な文章構成ができるようになる必要があります。基本形を理解した上で具体例を書きました。

アセスメントの基本形
  1. 患者さんの情報
  2. 一般的な情報や数値
  3. そこから考えられること
  4. 今後の予測
  5. どのような介入が必要か

 アセスメント

Aさんは(誰か)、麻痺はない。現在は長期入院によりADLが低下しているため、転倒予防で車椅子での生活がメインとなっている。上下肢共に筋力が落ちているため(なぜ)、自室から移動する際は、(どこ)転倒予防のため車椅子移乗時(いつ)見守りが必要である。(どのように)[患者情報]

このまま退院後も車椅子の生活で過ごされる方がいらっしゃるが、[一般情報]Aさんは自宅に帰った後は自力で歩行する希望がある。

現在、AさんはADLを戻すためリハビリ(なぜ)を1日に2回(何時)平行棒を使った歩行訓練と杖を使った歩行訓練(どのように)を行っている。

リハビリを行なっている時間以外は自室にいることが多く、リハビリの時間だけでは筋力を回復することは難しい。[ 分析・今後の予測]

自宅に戻るための筋力をつけるに病棟内をリハビリ以外の時間で歩行し筋力の回復を促す関わりが必要であると考える。[分析]

午前と午後のリハビリが終わった後15時以降は自室からあまり出る機会がないため、15時以降に病棟内の歩行を行うためAさんに声かけを行い、活動を促す必要がある。(どのように)

歩行中は、長期入院によって筋力が低下しているため活動量が増えることで疲労が蓄積し転倒する恐れがあるため転倒に注意して歩行の見守りを行う。 [介入の方法]

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